ลงทะเบียนขอรับบริการเยือนเย็น

กรอกข้อมูลของท่านให้ครบถ้วนตามความเป็นจริง เพื่อเป็นประโยชน์แก่ตัวของท่านเอง

ข้อมูลผู้ป่วย

ชื่อ (ผู้ป่วย) *
สกุล (ผู้ป่วย) *
ชื่อเล่น (ผู้ป่วย)
เลขบัตรประชาชน / ID Card
กรอกเลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก
พาสปอร์ต / Passport No.
สำหรับชาวไทย หรือชาวต่างชาติ
วันเดือนปี (เกิด)
Ex. 01-10-2500 (วัน-เดือน-ปี พ.ศ.)
อายุ (ปี)
เพศ
สถานะภาพ
รู้จักเยือนเย็นจาก
บุคคลแนะนำ (ถ้ามี)
ชื่อบุคคลที่แนะนำให้รู้จักโครงการนี้

ญาติผู้ป่วย

ชื่อ (ญาติ)
สกุล (ญาติ)
ชื่อเล่น (ญาติ)
ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย
เบอร์โทรศัพท์ (1)
เบอร์โทรศัพท์ (2)
เบอร์โทรศัพท์ (3)
LINE ID
รหัสระบุตัวผู้ใช้บนบริการ LINE
Display Name
ชื่อใน LINE ของคุณ
เส้นทางแผนที่ (พิกัด)
คัดลอกลิงค์แผนที่ ใน Google Map มาวางที่นี่ เพื่อให้ทีมแพทย์เข้าพบ
ที่อยู่ (ติดต่อได้)
จังหวัด
เขต/อำเภอ
แขวง/ตำบล
รหัสไปรษณีย์

ชื่อโรค / อาการ

กลุ่มโรคประจำตัว
กรุณา ระบุกลุ่มโรคประจำตัว
ชื่อโรค / อาการ
ระบุชื่อโรคหรืออาการของโรค
HN (1)
Hospital Number
โรงพยาบาล (1)
HN (2)
Hospital Number
โรงพยาบาล (2)
สิทธิการรักษา
สิทธิการรักษาพยาบาล
ยาที่ทานประจำ
ยาที่ผู้ป่วยรับประทานประจำ
ประวัติการแพ้ยา / อาการ
ระบุอาการแพ้ยา

ประวัติการรักษา

ระบุข้อมูลต่างๆ ที่เกี่ยวข้องเพื่อทำความรู้จักกับผู้ป่วย
ย้อนกลับ
โปรดกดยอมรับเงื่อนไข